脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是临床常见的脑血管病，其致死率、致残率高。目前阿司匹林的应用已被证实有利于预防心肌梗死和缺血性卒中，但也增加了ICH的发病率[1]。并且，多项研究结果表明，阿司匹林是ICH术后致死率和致残率增加的独立危险因素[2]，亦能增加术后的再出血率[3]。约34%的ICH患者有口服阿司匹林史[4]。阿司匹林可影响人体组织凝血机制，使得患者一旦出现ICH，其出血量多于未服用阿司匹林者，术中不易止血，且术后再出血的风险高，治疗较为棘手[5]。目前仅血栓弹力图(thrombelastogram，TEG)检查[6]可反映阿司匹林对血小板的抑制情况。阿司匹林抑制率≥75%可作为口服阿司匹林ICH患者手术后再出血高风险的预测指标[7]。因此，以阿司匹林抑制率≥75%定义为高阿司匹林抑制率[7]。本文针对高阿司匹林抑制率下ICH患者的手术治疗策略的研究进展进行综述。
一、术前检查
ICH患者因长期口服阿司匹林导致凝血功能障碍。常规凝血功能检查不能真实反映出患者的血小板功能和凝血状态[8]。ICH患者口服阿司匹林能达到的效果不能量化，有些医生对有手术指征的患者不施行或延误手术;有些医生未做好术前准备即贸然手术，导致术中止血困难或术后继发出血，影响患者的预后。何玺君等[9]认为，口服抗凝药物后ICH患者的手术治疗效果差，如有条件，在诊疗过程中应评估血小板功能。傅云峰等[10]的研究结果表明，未行TEG检查与进行TEG检查的患者其临床用血量及所用血液成分有显著差异，按TEG检测结果指导患者用血后其预后转归均良好。目前TEG仪被广泛用于术中凝血功能监测、术后血液管理以及对纠正凝血功能紊乱的临床干预效果进行有效评价[11]。但以TEG指导输血品种及用量方面的应用研究较为缺乏。TEG结果能较客观地反映阿司匹林抑制率。患者的阿司匹林抑制率在50%以上为药物起效[12]。对于阿司匹林抑制率<75%的患者，其手术再出血的风险并未明显增加[13]。对于抑制率≥75%的高阿司匹林抑制率ICH患者，根据TEG检测结果能够更全面地评估血小板功能，指导个体化输血治疗，从而减少出血性风险，为手术提供更安全的保障[14]。对未检测TEG的有阿司匹林服用史的ICH患者，应结合患者的凝血检查、口服药物的剂量和应用时间，有无出血倾向病史等，根据经验决定术前是否给予输血治疗[15]。
二、术前处理
长期口服阿司匹林的ICH患者术前应予停药，以评估阿司匹林对血小板的损伤[16]。阿司匹林对凝血功能可产生不同程度的影响，不可逆地抑制血小板环氧化酶的活性，一次用药可持续整个血小板的生命周期，血小板功能的恢复需要血小板的再生，停药7 d以上方能产生新的正常血小板，恢复凝血功能[17]。国家药典委员会提出，口服阿司匹林患者术前7 d应停用药物，以免引起出血倾向。
目前，输注血小板为长期口服阿司匹林的患者发生ICH后逆转血小板功能、降低手术风险的措施，且被广泛认可[18]。2018年3月发布的《神经外科围手术期出血防治专家共识(2018)》[19]中提出，口服阿司匹林患者需急诊手术时，可给予血小板输注支持治疗。Frontera等[20]在抗血小板药物逆转相关指南中提出，接受手术治疗的ICH患者在血小板输注前需进行血小板功能的检测。TEG检测指标能够全面、准确地评估患者术前的凝血功能，提供个体化血小板输注治疗方案[16]。阿司匹林在人体内的作用时间为24 h，而人体血液循环系统每日代谢更新的血小板数目占其总量的10%，阿司匹林对于新输注的血小板不能发挥作用;输注20%的血小板制剂可明显改善患者的凝血功能，且患者不受服用阿司匹林不良反应的影响[21]。危兆胜等[22]认为，发生阿司匹林抵抗的原因可能为血小板更新加速从而降低了阿司匹林的治疗反应。因此，术前输血可加速血小板的更新，从而减少术中出血量，降低术后再出血率[20]。一项前瞻性研究证实，阿司匹林可降低血小板活性;早期输注血小板治疗能够增加血小板的活性，其与未口服阿司匹林效果一致;ICH患者发病后12 h内的血小板输注与3个月时独立生活能力的提高有关[23]。对于有口服阿司匹林史的ICH患者，血小板联合冷沉淀能够明显改善其凝血功能[24]。潘旭炎等[25]的研究证明，对于有口服阿司匹林史的ICH患者应立即输注10 U血小板，如出血量多，可同时使用凝血酶原复合物，输注10～20 U/kg，或新鲜冰冻血浆300～500 ml，可改善患者的凝血功能。
Engel-Haber等[26]认为，对于口服阿司匹林的ICH患者，行输注血小板对于控制血肿的扩大及降低再出血率无明显作用。一项最新的多中心随机对照试验(PATCH)证明，输注血小板并不能避免口服阿司匹林史的ICH患者血肿的增大或改善其预后[27]。去氨加压素(desmopressin acetate，DDAVP)可以成为很有吸引力的替代品。研究表明，服用阿司匹林的尿毒症患者给予DDAVP后，通过胶原蛋白/肾上腺素闭合时间检测结果发现，DDAVP可减少出血时间并改善血小板的功能[28]。一项研究表明，口服阿司匹林的ICH患者给予DDAVP(0.4 μg/kg，静脉注射)后，患者对DDAVP显示出良好的耐受性，且DDAVP可改善血小板的活性并控制血肿的扩大[29]。
三、手术时机
高阿司匹林抑制率的ICH患者应选择早期(出血后7～24 h)手术，可以解除血肿对周围脑组织的物理压迫和化学损伤作用，改善患者的预后。李敬文等[30]认为，发病6 h以后，血肿量无变化并血肿已稳定，意识无进行性加重可施行手术。
服用阿司匹林的ICH患者出血后3 h内出现血肿周围组织水肿，因此尽早清除血肿能防止受血肿压迫的脑组织发生变性坏死，减轻神经损害程度[31]。ICH后(6～72 h)是导致脑组织继发损伤的主要时间[32]。因此超早期(≤7 h)止血治疗可限制血肿的增大，避免二次损伤;而血肿量被视为ICH患者预后不良最重要的预测因素之一，血肿量每增加10%，则患者的死亡风险增加5%，独立生活能力(改良Rankin量表评分)恶化的可能性增加16%[33]。Creutzfeldt和Tirschwell[34]的研究显示，ICH患者出血后6 h内手术治疗的再出血率为27.38%，6～24 h内约为13%，24 h后为12.24%。超早期手术与术后再出血有关[35]。一项研究表明，ICH患者早期(7～24 h)手术疗效优于延期(>24 h)手术[36]。
四、手术方式
对于有阿司匹林服用史的ICH患者，目前在手术方式大致有以下几种：微创钻孔引流术、骨窗开颅血肿清除术以及开颅去骨瓣减压术[37]。迄今为止，尚无公认的最佳术式。孔令舜和刘玉光[38]认为，长期服用阿司匹林的ICH患者应选择钻孔引流术，此术式对正常脑组织的损伤小，既能避免开颅去骨瓣减压术中对正常脑组织的损伤，也减少了保守治疗时血肿对周围正常脑组织的压迫损伤，对脑组织的有效保护可使患者远期的恢复情况明显好转。应用阿司匹林的ICH患者若出现脑疝，应行开颅血肿清除、去骨瓣减压术或内减压术[39];对未出现脑疝或血肿量<80 ml的患者，应选择钻孔引流术[36]。对于此类患者，采取开颅血肿清除术可在直视下准确止血并彻底清除血肿，但手术效果不理想，增加术后的再出血率[40]。阿司匹林可抑制ICH患者的血小板聚集功能，促使责任血管持续出血，且不易形成坚固的血凝块，出血范围迅速扩大，使手术操作中止血困难、渗血明显，手术风险提高7～10倍，术后再出血率高[41]、术后日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)较差[42]。因此，高阿司匹林抑制率的ICH患者应尽量给予保守治疗或延期手术[43]。一项荟萃分析表明，保守治疗并未使口服阿司匹林的ICH患者明显获益，而接受钻孔引流术的患者预后良好，有较好的生命质量和生存情况[44]。研究证明，行钻孔引流术患者的手术时间、住院时间明显低于行骨窗开颅血肿清除术的患者，并且术后1、3、5 d患者的血肿量明显低于开颅组，差异具有统计学意义(P<0.05)[45]。在临床疗效对比中，术后改良ADL分级结果显示，术后第7天行微创穿刺血肿清除引流手术的高血压ICH患者的术后恢复情况明显优于行开颅血肿清除手术的患者[46]。因此，此术式的临床应用也明显多于开颅血肿清除术。
五、术后再出血和处理
对于术后发生再出血的服用阿司匹林史ICH患者，其术后的常规治疗主要包括控制血压、降低颅内压、抗感染、维持水电解质平衡等。术后应选择有效降压药物使血压稳定，既要降低血压、防止血肿扩大，亦需避免过度降压影响脑灌注;术后给予镇静处理，避免患者因躁动引起血压升高，从而发生颅内再出血[19]。术后应密切监测凝血功能，如有明显异常时，可给予新鲜血小板或血浆，不具备输血条件时也可应用冰冻血浆，以最大程度地减少血肿继续出血或术后二次出血[21]。谭可等[13]认为，服用阿司匹林的ICH患者因凝血因子缺乏造成创面弥散性渗血，其止血困难，术后易出血。对术后符合手术指征的患者及时再次手术，可减少患者术后的病死率和致残率。术后即刻、1 d、3 d应复查颅脑CT，患者的病情如有变化随时复查[47]。ICH术后再出血可导致患者的病死率显著增高[48]，因此应高度重视术后再出血的预防。对于有出血高危因素且有服用阿司匹林史的ICH患者，如合并心房颤动、短暂性脑缺血发作、糖尿病、高血压等，则可预防性地输注血小板制剂以降低再出血的风险[49]。
综上所述，目前认为，对于高阿司匹林抑制率的ICH患者，TEG是监测阿司匹林抑制率的重要指标，术前、术中、术后可输注新鲜血小板以逆转血小板的功能;尽量早期(出血后7～24 h)手术治疗;尽可能选择微创手术并以钻孔引流术为主;术后管理要更加精准，从而使患者获得较好的预后。
