1.
一旦撤药被考虑，撤药时机与方法的把握就显得尤为重要。不幸的是，目前并没有如何撤药方面的明确共识。
(1)撤药的时机
针对儿童，Berg认为撤药前需要完全无发作1到2年，但也有学者认为至少2年才更合理。针对成人，AAN建议的撤药前无发作期为2到5年，Cam⁃field等则建议至少4年，也有研究发现2年和4年的预后类似。值得注意的是，现有的成人研究大多是不严格的回顾性研究，因此结果是不够准确的。目前较为一致的观点是：儿童2年、成人2～5年无癫痫临床发作，就可以考虑撤除AED。
(2)撤药的方法
众所周知，突然停药是不合适的，因为这可能引起癫痫发作甚至持续状态。但怎样撤药方法更为合理，相对较少的研究关注这一问题。
国外报道的儿童撤药期为4周至1年。研究显示：6周或9个月的减量期对复发影响不大，1个月和6个月比较也没有区别。似乎儿童撤药速度不太影响复发。有学者曾试图明确成人癫痫的撤药速度，却没能找到符合要求的成人研究。鉴于复发大多发生在撤药最初的6个月，目前倾向于跨越这段最危险时期，即缓慢撤药达半年以上，而且对于服用多种AED的患者，应逐一减量停药,即减完一种再减另一种。
对于具体的撤药方案，如多久减一次，每次减量多少，目前也无统一标准，大多取决于医生的个人经验。MRC建议每4周减量一次，每次减少剂量建议苯巴比妥30mg、苯妥英50mg、卡马西平100mg、丙戊酸200mg。也有研究采取每两个月减少1/6的剂量。
总之，关于撤药方法，至今没有统一的规定，而且毕竟大家临床上有自己的经验把握，只要本着缓慢撤药的宗旨，具体如何操作，似乎也不需要强行规定。
2.
研究发现许多可能影响撤药后复发的因素，如症状性癫痫，局灶性癫痫，多种发作类型，频繁的癫痫发作，初始AED治疗反应差，服用多种抗癫痫药物，伴有精神发育迟滞等。拥有这些临床特点的患者可能有着更高的复发风险，但也并非意味着不能撤药，只是撤药前要与患者仔细沟通，分析利弊，撤药时小心谨慎、严密观察等。
关于脑电图的预测意义，存在着一些争论。研究显示：撤药时异常的脑电图可能预示着更高的复发风险，因此大多数学者认为撤药前必须进行脑电图检查，无癫痫波才能停药。也有学者认为,撤药时正常的脑电图可能是AED抑制了脑电活动,不能用来预测复发，需要在撤药过程中定期监测，撤药过程中逐渐出现的脑电图异常才预示着复发。关于视频脑电图是否拥有更大的预测意义还没有系统的研究。因此，撤药前的脑电图检查以及撤药过程中的定期监测仍然显得非常重要。
此外，儿童癫痫综合征似乎也起着重要的预示作用。青少年肌阵挛性癫痫(JME)、Len⁃nox-Gastaut综合征等，都被认为与高复发风险相关，针对这些癫痫综合征的患者，即使经历长期的发作控制，也是不建议撤药的。
当然，撤药过程中还应尽量避免熬夜、饮酒、疲劳、发热等诱因，杜绝不必要的有诱因的发作。
3.
关于癫痫撤药再发的处理，大多数学者支持恢复用药。有研究显示：64%～91%的再发患者恢复服药后可以再次控制发作，而且大多数发作再控制发生在恢复服药后1年，甚至半年以内，且无论再次发作的类型，之前服用的AED大多疗效良好。但对于继续服药的时长，能否再次撤药等问题，目前国际上仍无统一的标准。
但是，是否一次再发就意味着复发、就必须恢复治疗?有学者认为，停药后一次发作不算复发，也不必药物治疗。也有学者认为复发是有计划的撤药过程中或停药以后出现的反复的癫痫发作，而一次发作，特别是直接由撤药引起的或是有诱因的发作，不应被定义为复发，也不需恢复服药。一项随访长达32年的儿童癫痫撤药再发预后研究表明：相较恢复服药组8例中仅2例获得5年终点缓解，不恢复服药组25例中就有24例获得5年终点缓解。似乎恢复服药与否与癫痫长期预后关系不大。
作者：四川大学华西医院神经内科李维 周东
来源于：《中国神经精神疾病杂志》
