低级别胶质瘤辅助化疗的应用现状与研究进展

　　本文原载于《中华神经外科杂志》

　　神经胶质瘤是颅内最常见的原发性神经上皮肿瘤。根据2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类，其中Ⅰ级和Ⅱ级属于低级别胶质瘤，成年人中多数为Ⅱ级胶质瘤，主要包括星形细胞瘤、少突胶质瘤和少突星形细胞瘤[1]。尽管低级别胶质瘤生长相对缓慢，但有复发和转化为高级别胶质瘤的倾向，临床上存在较高的致残率和病死率。低级别胶质瘤主要发生在30～45岁的青中年，其预后具有较大差异，中位生存期为5～12年，经有效治疗也可延至20年左右[2]。因此，在治疗策略上除了应尽可能延缓肿瘤生长速度、延长无进展生存期及总生存期，更应注重改善患者治疗后的生命质量。最大化安全切除是低级别胶质瘤重要的初始治疗手段，在此基础上放疗的辅助治疗作用已较为明确，而辅助化疗的临床地位仍有待商榷，亟需开展高级别的临床循证医学研究。本文拟对低级别胶质瘤辅助化疗的应用现状与研究进展作一简要综述。

　　1、辅助化疗的地位

　　目前，对于低级别胶质瘤的治疗方案尚存较多争议，比较一致的观点认为最大限度地降低肿瘤细胞负荷(切除范围>90%)能有效提高患者的生存率[3]。根据《美国国家肿瘤协作网(NCCN)指南(2015版)》 [4]和《中国脑胶质瘤诊疗规范" (2015版)》 [5]，建议术后行放疗和(或)化疗。既往临床神经外科医生多倾向于采取术后放疗，虽能在一定程度上控制肿瘤复发，但同时也可能导致放疗后患者神经认知功能障碍等不良反应。尤其对于首诊年龄<40岁的年轻患者，放疗后认知功能损害会造成患者工作、学习、社交等社会生活能力减退。既往研究在为期12年的随访中发现，相比于未接受放疗的低级别胶质瘤患者，放疗使得远期认知功能障碍明显增加(53%比27%)，放射毒性引起的认知功能障碍远超过肿瘤本身产生的认知功能不良反应[6]。

　　低级别胶质瘤的进展相对缓慢且阻隔于血脑屏障，曾一度被认为是化疗不敏感肿瘤。然而，愈来愈多的临床研究结果表明，低级别胶质瘤也具有一定的化疗敏感性。因此，化疗虽不是传统意义上低级别胶质瘤患者术后的首选治疗手段，但仍不失为术后辅助治疗的一种重要选择而渐受关注。由于美国肿瘤放射治疗协作组的一项前瞻性随机对照试验RTOG9802[7,8]已证明术后辅助放疗可以显著延长低级别胶质瘤的无进展生存时间(而非总生存时间)。因此，目前化疗多与放疗联用，或用于放疗后复发的患者。从辅助化疗应用于低级别胶质瘤治疗至今，尽管许多医疗机构在不断尝试不同的辅助化疗方案，辅助化疗的客观疗效及应用方案始终备受争议，到目前为止也未能规范。

　　2、辅助化疗的临床应用

　　目前，关于低级别胶质瘤辅助化疗方案的选择在学界可谓众说纷纭，主要的讨论点在于：化疗的客观有效性;化疗起始时间及疗程选择;术后辅助化疗能否替代辅助放疗;化疗如何与放疗联合应用;哪类患者能更受益于化疗，即化疗敏感性预测指标的探索性研究。现阶段常用的化疗药物有传统的PCV(甲苄肼+洛莫司汀+长春新碱)化疗方案以及目前占主流地位的替莫唑胺(temozolomide, TMZ)[4,5]。

　　近年来，RTOG9802研究在学界备受瞩目，该试验将1998～2002年期间诊断为低级别胶质瘤的251例高危患者(年龄>40岁或肿瘤未全切除者)随机分为两组，试验组患者术后接受放疗+6个周期PCV化疗，对照组术后仅接受放疗。早期研究结果表明，虽然试验组的5年无进展生存期更高(63%比46%,P=0.05)，但两组5年总体生存期接近(72%比63%,P=0.13)[7]。在2014年美国临床肿瘤协会(ASCO)年会上，Buckner公布了此项试验的进一步长期随访结果(该试验结果2016年发表于《New England Journal of Medicine》[8])，表明相对于单纯放疗而言，放疗+PCV化疗方案可明显延长患者的中位生存期(13.3比7.8年，P=0.03)、中位无进展生存期(10.4比4.0年，P=0.002)以及总生存期(P=0.003)，提示在放疗基础上加用化疗可能有延迟生存期的效应。并提出男性患者、星形细胞瘤或以星形细胞瘤为主的混合胶质瘤患者预后相对较差。近10年来，多位学着针对TMZ的回顾性研究及小样本的前瞻性临床试验表明，TMZ对于无论是新诊断还是复发性低级别胶质瘤都有一定的客观应答率，且耐受良好[9,10,11,12,13,14,15,16,17]。van den Bent[18]和Field等[19]学者认为，尽管目前尚无临床试验就低级别胶质瘤PCV方案与TMZ各方案的化疗疗效做过比较，但由于TMZ可口服，易于透过血脑屏障，并且较PCV不良反应轻等特点，现临床上倾向于使用TMZ方案。

　　目前常用的TMZ化疗方案有3种：(1)经典方案：每天200 mg/m2，持续5 d，每4周重复一次;(2)剂量密度方案：每天75 mg/m2，持续3周，每4周重复一次;(3)每天75 mg/m2，持续7周，每11周重复一次。Lashkari等[20]回顾了2003～2009年期间报道的18项临床试验(共708例患者)，比较以上3种方案的疗效及毒性，认为经典的标准5日方案比延长的剂量密度方案可能在无进展生存期和客观应答率上获益更多。但由于各项实验分析差异较大，且样本量均较小，亟需开展大样本、前瞻性的随机化临床试验或前瞻性队列研究，以得出更可信的结论。

　　低级别胶质瘤患者放化疗单独治疗与联合治疗的选择也同样存在较大争议，目前越来越多的研究提出不同分子生物指标的患者适用于不同的辅助治疗方案。2006年欧洲癌症研究组织(EORTC)和加拿大国家癌症研究所(NCIC)发起临床实验EORTC22033/26033，以比较单独TMZ化疗和单独放疗的疗效。试验中来自10个国家18个医疗机构的477例患者随机接受放疗或TMZ化疗。其初步结果在ASCO 2013年会上公布[21]：与放疗相比，单独接受化疗的高危低级别胶质瘤患者的无进展生存期并无明显差异。近期《Journal of Neuro-Oncology》发表了一系列系统综述，认为对于新诊断的高危低级别胶质瘤患者，放疗或仍为必不可少的辅助治疗，但在放疗之前需仔细考虑其风险，如死亡、认知功能障碍、代谢功能异常、恶变等。化疗则应考虑在可获益人群(特定分子指标改变)中应用于术后早期，以推迟放疗介入，既可控制肿瘤细胞负荷、延长无进展生存期和总生存期，亦可减少放疗不良反应，改善临床症状。尽管新诊断的低级别胶质瘤辅助化疗的相关文献报道众多，但目前仍无充分证据明确化疗药物的选择、术后化疗起始时间、应用周期以及何时联合放疗等问题。而对于复发的低级别胶质瘤，其挽救治疗方案的完善亦有待于进一步探索[22,23,24]。

　　3、辅助化疗的安全性

　　辅助化疗的不良反应同样不容忽视。在许多研究中未见低级别胶质瘤化疗的药物毒性反应相关报道。然而，前文提到的RTOG9802试验[8]则提出放疗+PCV方案的试验组比仅做放疗治疗对照组的严重药物毒性反应概率明显增高，主要表现在3级及4级血液淋巴系统毒性上。此外，对于TMZ的不良反应，Pouratian等[14]对25例行剂量密度方案治疗的低级别胶质瘤患者进行了详细分析。研究发现，最常见的不良反应为：乏力(76%)、淋巴细胞减少症(72%)、便秘(56%)及恶心(52%)。其中白细胞减少症是最常见的高级别药物毒性，约48%患者出现3级淋巴细胞减少症，而4级、5级并未在研究过程中出现。同时乏力、便秘、恶心等症状在对症处理后，均可得到较理想的控制。个别患者因严重的血细胞减少或不可耐受的恶心而将治疗方案转为经典的标准5日方案后，患者相应的药物毒性症状得以缓解。而淋巴细胞减少症似乎是TMZ剂量密度方案所特有的不良反应，但在经典的标准5日方案中未见报道[25,26,27]。总而言之，目前低级别胶质瘤辅助化疗的安全性问题仍需结合其疗效行进一步观察和研究。

　　4、化疗敏感性预测的研究进展

　　现阶段神经肿瘤分子分型已逐渐成为WHO组织病理分类必不可少的补充，甚至其预后及预测意义已超过组织病理。异柠檬酸脱氢酶(IDH)突变、染色体1p/19q共缺失与O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(O6-methylguanine-DNA methyltransferase，MGMT)启动子甲基化3个经典指标因其有诊断、预后、预测意义，现已被有条件的医疗机构常规检测[28]。

　　染色体1p/19q共缺失见于约0%～10%的星形细胞瘤、21%～59%的少突星形细胞瘤及39%～70%的少突胶质瘤[29]。1p/19q共缺失肿瘤具有同等组织病理下更好的预后。虽然有1p/19q共缺失的肿瘤侵袭能力是否比无共缺失者低这一点尚无定论，但前者确实对放疗和烷化剂化疗更加敏感。EORTC2695和RTOG9402试验[30,31]评估了放疗前或放疗后实施PCV方案化疗，发现将PCV联合辅助放疗可提高生存期，但在具有1p19q共缺失的亚组中，只在6年以后的随访中明显体现出优势。因此，1p19q同时具有预后和预测作用，这将在一定程度上影响治疗方案的选择。

　　MGMT能将DNA分子中鸟氨酸O6位置上的烷基移除，从而起到修复洛莫司汀、TMZ等烷化剂损伤的作用。MGMT启动子甲基化会导致该基因的沉默，减少MGMT蛋白产物的浓度，从而失去上述功能。MGMT启动子甲基化在低级别胶质瘤中的发生率在各研究报道中差异较大(47.5%～92.6%)[32]。目前，多项研究已明确MGMT启动子甲基化阳性的高级别胶质瘤患者对TMZ化疗更为敏感，且可作为一个预测指标和独立的预后指标[32,33]。而这一结论对于低级别胶质瘤患者是否同样适用，目前尚未达成共识。大多研究表明[10,11,13,17,34,35,36]，MGMT启动子甲基化阳性的低级别胶质瘤患者有更长的生存时间，但对TMZ是否更为敏感目前尚无定论。

　　IDH催化由异柠檬酸酶转化为α-酮戊二酸的氧化脱羧反应。IDH1突变见于约74%(0%～88%)的星形细胞瘤、80%(50%～100%)的少突星形细胞瘤以及76%(67%～84%)的少突胶质瘤[4]。而IDH2突变在低级别胶质瘤中的发生率则更低。多项临床试验表明[16,34,37,38]，IDH突变是提示低级别胶质瘤患者较好预后的指标。IDH1突变脑胶质瘤的中位生存时间是IDH1野生型者的2～10倍。但和MGMT启动子甲基化一样，IDH突变患者是否对TMZ化疗更敏感仍未得到一致结论。有研究认为，IDH突变可增加低级别胶质瘤对化疗的敏感性;而另有研究得到相反的结果，并认为IDH突变的低级别胶质瘤具有更高的恶性进展风险[16,17,37]。上述争议提示可能还有其他未被发现的分子指标作为混杂因素，且其预测作用或可超过IDH。此外，IDH状态具有非常重要的诊断价值，尤其在识别弥漫性胶质瘤和对反应性胶质增生及其他IDH野生型肿瘤实体的鉴别诊断中[28]。

　　前面所述的3种基因突变并非相互独立。例如，IDH突变的肿瘤一般会伴有MGMT启动子甲基化;1p19q共缺失的肿瘤往往都有IDH突变等。在2016年《Lancet Oncology》杂志上，EORTC22033/26033试验公布了其最终研究成果[39]：对于IDH突变且1p/19q无共缺失的患者，单纯放疗的无进展生存期明显优于单纯TMZ化疗的患者，且在对患者的远期认知功能障碍方面也无明显差异。对于IDH突变且1p/19q共缺失的患者，以及IDH野生型患者，单纯放疗与单纯TMZ化疗的无进展生存期均无明显差异。因此，该文章并未得出支持单纯TMZ化疗的结果。然而，该试验结果只有IDH突变和1p/19q共缺失这2种分子病理指标，其他分子病理指标，如MGMT、TERT、ATRX等尚未纳入结局分析，故低级别胶质瘤术后放、化疗的选择和时间安排上仍需更多、更高级别的循证医学证据以及更广泛的分子分型研究。上述3种分子指标也应加入到低级别胶质瘤辅助治疗决策的研究。重要的是，特定治疗的决策一定是根据患者的组织病理分类、分子分型、肿瘤位置、放疗靶体积以及因放化疗毒性所引起的不良反应等[28]。值得关注的是，2015年6月在《New England Journal of Medicine》上报道的由美国梅奥诊所、加州大学洛杉矶分校和肿瘤基因组图谱计划进行的1 087例胶质瘤分子病理学检测[40]，以及2016年1月在《Cell》上报道的来自哥伦比亚大学医学中心、巴西圣保罗大学和美国德克萨斯大学关于神经胶质瘤遗传特征分类的大型跨国研究[41]。这些研究指出分子指标对于胶质瘤的精确诊断和明确预后的价值，遗憾的是未能完成对治疗预测的深入分析。

　　综上所述，目前低级别胶质瘤辅助化疗可明确改善部分特定患者的疗效，在低级别胶质瘤的综合治疗中已占有一定席位。最前沿的学界进展及循证医学证据给予我们的指导是：(1)临床方面：在综合考虑辅助化疗可能存在的疗效与安全性的情况下，行1p/19q缺失、MGMT启动子甲基化、IDH突变、TERT、ATRX等分子分型，对于可收益患者采用包含辅助化疗的个体化治疗方案。(2)科研方面：开展更大样本量的前瞻性临床随机对照试验。评价内容包括药物、剂量、方案之间的比较;与放疗联合应用和时间顺序的比较;更重要的是，可预测化疗敏感性的分子指标的全基因探索等，以重复观察和评价低级别胶质瘤患者辅助化疗的利弊。