刘玉光整理
20%甘露醇注射液作为中国药典收录国家基本药物，是治疗脑水肿、降低颅内压、预防和治疗急性肾功能衰竭及青光眼、大面积烧烫伤等引起的水肿、腹水等常用药、首选用药，在临床广泛应用，特别是在神经学科疾病治疗中尤其重要。
一、理化特性
1、甘露醇是一种在动植物中发现的天然糖醇(单糖)，是甘露糖的六元醇，山梨醇的同分异构体。
2、甘露醇外观呈白色针状结晶体，在水中溶解度为1:5.5(25℃)，即约15%即为饱和溶液，故20%甘露醇是过饱和溶液。
3、1g甘露醇可溶于约5.5ml水(25℃)，较多地溶于热水，水溶液呈酸性;
也溶于醇、吡啶和苯胺，不溶于醚。
4、一般情况下，当温度低于15℃时，易析出结晶，当加温到37℃时，结晶就可以完全溶解;
5、分子式：C6H14O6，分子量：182.17，酸度：0.2
6、甘露醇不能通过血脑屏障，在体内不能发生分解代谢，以原型从尿中排除。肾功能正常时，静脉注射甘露醇100g，3小时内80%经肾脏排出。
二、临床适应证
1、组织脱水药
用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝发生。
2、降低眼内压
可有效降低眼内压，应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备。
3、渗透性利尿药
用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。
4、作为辅助性利尿措施
治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。
5、促进某些药物逾量或毒物中毒的排泄
如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等，甘露醇可促进上述物质的排泄，并防止肾毒性。
6、作为冲洗剂
应用于经尿道内作前列腺切除术。
7、术前肠道准备
甘露醇口服吸收很少。对于肠道术前及肠镜检查，术前可口服甘露醇进行肠道准备。术前4～8小时，10%甘露醇溶液1000ml于30分钟内口服完毕。
三、禁忌症
1、已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者;
2、试用甘露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担;
3、严重失水者;
4、颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外;
5、急性肺水肿;
6、严重肺瘀血。
下列情况慎用：
1、明显心肺功能损害者 因本药所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭;
2、高钾血症或低钠血症;
3、低血容量 应用后可因利尿而加重病情，或使原来低血容量情况被暂时性扩容所掩盖;
4、严重肾功能衰竭 排泄减少使本药在体内积聚，引起血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发或加重心力衰竭;
5、对甘露醇不能耐受者;
6、血浆渗透压升高 甘露醇在病人血清钠离子在145mmol/L以上时或者血浆渗透压大于315mOsm 时慎用。
7、孕妇 甘露醇能透过胎盘屏障，孕妇慎用。
四、作用机制
1、提高了血浆胶体渗透压
甘露醇的组织脱水作用缘于它提高了血浆胶体渗透压，使之大于脑脊液渗透压和细胞内渗透压，致使组织内(眼、脑、脑脊液等)水分进入血液，从而降低颅内压和使脑体积缩小。1g甘露醇可产生渗透浓度5.5mosm。研究证明甘露醇主要是脱去脑损伤组织周围和血脑屏障受损部位的水分，并不使正常脑组织脱水。
2、暂时性升高血容量
除渗透性脱水作用之外，甘露醇还通过暂时性血容量升高的作用，使脑血流增加，血液稀释及血粘稠度下降，提高红细胞的变形能力，促进组织间氧运输，使血管反射性收缩，使颅内容积减少，颅内压下降。
3、利尿作用
甘露醇除了增加血容量，还可促进前列腺素I2分泌，从而扩张肾血管，增加肾血流量。前列腺素I2使肾小球入球小动脉扩张，毛细血管压增高，皮质肾小球滤过率升高。甘露醇经肾小球滤过后在肾小管内很少(不到10%)被重吸收，故可提高肾小管内液渗透浓度，减少肾小管对水及Na+、Cl—、K+、Ca2+、Mg2+和其它溶质的重吸收。从而以原型从尿中排出，带走大量水分而起到利尿作用。
4、清除自由基
甘露醇是一种较强的自由基清除剂。甘露醇不但能与羟自由基结合，可形成毒性低的甘露醇自由基，经歧化而解毒;而且对氧自由基的生成具有抑制作用，能有效地清除脑组织、心肌细胞及肢体肌肉组织内缺氧时产生的自由基，防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害。
5、改善微循环
甘露醇可降低血液粘度，减少红细胞聚集和脑血管阻力，改善微循环，增加脏器组织的灌注。
6、调节脑脊液的分泌及吸收
甘露醇可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。
五、临床误区
甘露醇的应用临床上常有五大误区
1、一旦考虑颅内病变，就首先给予20%甘露醇。
2、在不了解颅内压情况下，过量应用甘露醇。
3、甘露醇应用时间过长，不注意水电解质平衡，过度脱水。
4、认为静脉点滴甘露醇，给药速度越快越好。
5、认为甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。
第一误区：一考虑颅内病变就首选甘露醇
就目前情况看，只要怀疑脑出血或脑梗死时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际上，甘露醇的说明书上很清楚地注明：颅内活动性出血者禁用(开颅手术除外)。除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。有研究表明，自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率(85.7%)显着高于8小时以后使用甘露醇的患者(17.2%)。临床研究及动物试验证明，甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效，但疗效的好坏程度与局部脑血流量及减轻脑水肿的程度无关。
第二误区：在不了解颅内压的情况下，过量应用甘露醇
甘露醇应用最好在颅内压监测下，调整用药。临床上多将颅内压大于2.7kpa (20mmHg)，作为需要进行颅内降压治疗的界值。我们提出控制颅内高压阈值的目的是为了在防治脑疝形成的同时，也应防止医源性过度降颅压而引起不良后果。甘露醇的最佳剂量是保持患者血浆渗透压300-320mOsm/L之间。
第三误区：甘露醇用时过长
甘露醇用量过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症;实验证明静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害，大量快速静脉点滴时，可造成渗透性肾病，又称甘露醇肾病(在应用甘露醇过程中出现无其他原因可解释的尿量减少和血尿，是甘露醇肾的早期表现，应引起重视。如出现少尿、氮质血症、稀释性低血钠和低比重尿即可确诊。甘露醇引起急性肾衰的预后，大多认为是可逆的)。甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿。大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320mmol/L时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。急性脑卒中的脑水肿一般在3～7天为高峰期，因此，甘露醇的用药时间不宜过长。甘露醇应用一般在4-10天，个别严重者11-17天。
第四误区：甘露醇静脉点滴越快越好
静脉注射后甘露醇可迅速进入细胞外液而不进入细胞内。一般认为滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全，过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。甘露醇的输入速度以10ml/min～15ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。
第五误区：甘露醇升高血糖
甘露醇是一种结晶糖醇，甜度相当于蔗糖的57%～72%，易溶于水。在空气中不氧化，在人体内代谢与体内胰岛素无关，不是口腔微生物作用的适合底物而不致龋齿。甘露醇作为脱水药和渗透性利尿剂，临床应用不会导致血糖增高，且可作为糖尿病患者、肥胖者以及防龋齿的甜味剂。
六、临床应用
1、甘露醇的用量
20%甘露醇脱水作用快、强，作用时间较长，半衰期为100分钟。注药后10-20min内颅内压开始下降，30~60分钟达到高峰，可使颅内压降低50%～90%，可维持3~8小时。约1h后颅内压开始回升，约4h～8h回升到用药前水平。
一般成人用量：1-2g/kg，每日3-4次。输入速度以10-15ml/min为宜。极量为4g/kg/天，超过此剂量会引起肾功衰竭。
当无条件监测血浆渗透压时，应控制甘露醇的总积累量，当超过800g，特别达1000g时，应高度警戒急性肾衰的发生;而慢性肾功能不全的患者甘露醇总剂量达300～400g时就可能引发肾衰。甘露醇在肾小管内的高渗透压可使肾血管收缩，肾血流量下降，继发肾小球滤过率下降，最终导致急性肾衰竭。甘露醇所致肾衰竭主要原因在于肾小球局部高渗，故应在使用时注意血浆渗透压。一旦诱发急性肾衰，即应停用甘露醇，改用其它脱水剂。轻者早期可应用血管扩张剂或利尿剂，病情严重者应透析治疗。
小儿患者：(1)利尿。按体重0.25-2g/kg或按体表面积60g/m2，以15%～20%溶液2～6小时内静脉滴注。(2)治疗脑水肿、颅内高压和青光眼。按体重1～2g/kg或按体表面积30～60g /m2，以15%～20%浓度溶液于30～60分钟内静脉滴注。患儿衰弱时剂量减至0.5g/kg。
2、应用注意事项
(1)勿静脉点滴过快，短时间内血容量剧增，循环负荷过重而致心衰或肺水肿，引起一过性血压升高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害，特别是儿童与老年人。
(2)甘露醇中加入氨茶碱、维生素C可提高疗效，应减少用量。
(3)每克甘露醇约排尿10ml，即一瓶20%甘露醇可以脱出500ml水;
(4)注射50g甘露醇可使1000ml细胞内水转移至细胞外，尿钠排泄25g。
(5)进行性肾衰、肺水肿、颅内活动性出血(开颅手术除外)者慎用，老年及心衰者联合速尿，应用中注意水电解质平衡。
(6)除作肠道准备用，均应静脉内给药;
(7)甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。
(8)当甘露醇浓度高于15%时，应使用有过滤器的输液器。
(9)使用低浓度和含氯化钠溶液的甘露醇能降低过度脱水和电解质紊乱的发生机会。
(10)用于治疗水杨酸盐或巴比妥类药物中毒时，应合用碳酸氢钠以碱化尿液。(11)给大剂量甘露醇不出现利尿反应，可使血浆渗透浓度显著升高，故应警惕高渗发生。
(12)注意观察血压、肾功能、尿量、血电解质浓度，尤其是Na+和K+;
(13)老年人应用本药较易出现肾损害，且随年龄增长，发生肾损害的机会增多，适当控制用量。
(14)当存在酸中毒时，甘露醇可通过破坏的血脑屏障，引起颅内压反跳。
(15)脑血管疾病伴低蛋白血症时，宜先用25%清蛋白或浓缩血浆调整血浆蛋白浓度后，再酌情使用甘露醇。
(16)当病人血浆渗透压>330mOsm/L时，应停止使用，此时无论给予任何剂量甘露醇，也不可能起到脱水作用。
3、甘露醇临床应用指导
(1)最好在颅内压监测下调整用药。
(2)临床上多将颅内压大于2.7kpa(20 mmHg)作为需要进行颅内降压治疗的界值。
(3)视乳头水肿一般在急性颅内高压3d～4d出现，7d达高峰。
(4)甘露醇应用后10～15min，典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预。
(5)下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理。
(6)病人头痛等症状用药前后变化不明显，应用考虑其他原因所致。
(7)血管性头痛，静脉点滴甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。
(8)静脉点滴甘露醇后，病人头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等处理症状缓解，提示颅内低压。
(9)不推荐甘露醇用作预防脑水肿。
(10)一旦怀疑有活动性出血,甘露醇的使用应十分谨慎。
(11)脑出血患者首次CT检查后应严密观察病情变化,24～48小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定,则可使用甘露醇等渗透性药物,以帮助减轻脑组织水肿。
(12)脑出血患者甘露醇的应用时机应考虑患者病情及血肿的大小、部位等情况。在从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为止这段时间内(此过程约需2～6小时)应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，对脑细胞损害加重。一般可在6h后使用，但不能一概而论，要根据具体情况。只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。活动期脑出血一般指得是发病24小时内的脑出血。
(13)甘露醇的反跳及防范
血脑屏障破坏后，甘露醇可以透过血脑屏障,并在脑脊液中滞留。脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢,当血中甘露醇浓度降低时,脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度,形成新的渗透梯度,从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。研究发现高剂量组(760mg/kg)用药1～1.5小时后出现不同程度的反跳现象，而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象。因此，建议颅内高压患者静注甘露醇降脑压时,剂量以400mg/kg,输入速率不要超过50mg/(kg•min)为宜,这样既可达到最佳降压效果,又可防止脑压反跳。
(14)甘露醇正确使用是间歇快速给药，而不是持续滴注。
4、甘露醇的并发症
甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外还具有下列并发症：
(1)脑水肿加重
甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实在应用甘露醇5次以前有降低脑压、减轻脑水肿作用，但在应用5-7次后水肿反而加重。
(2)颅内压反跳明显
当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。
(3)颅内再出血加重
现代影像学CT、MRI研究发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大，其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。
甘露醇造成再出血的主要原因为：①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大;②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。
(4)高渗性昏迷
甘露醇用量过大可造成高渗性昏迷。多见于60岁以上老年人。当血浆渗透压在310mmol/L以上，特别是超过340 mmol/L，应减少或停用甘露醇。
护理问题及措施
(1)预防静脉炎
神经科患者甘露醇使用率较高，静脉留置针、中心静脉穿刺的应用，大大减轻了血管穿刺性损伤，同时所选血管较粗，血流速度较快，降低了静脉炎的发生率。一旦出现注射静脉疼痛、发红等静脉炎症状，及时采取酒精湿敷、50%硫酸镁热敷、甘露醇加温输入等方法，可控制静脉炎症状，必要时更换部位进行静脉穿刺。
(2) 渗漏处理
输注甘露醇时，一旦发生渗漏，需及时处理，可采取50%硫酸镁局部湿敷、0.01%酚妥拉明溶液浸湿纱布湿敷、烫伤膏外敷等措施，可改善微循环，消除水肿，防止组织坏死。如外渗伴有局部淤血，可用普鲁卡因局部注射，可降低局部血管的脆性，从而减轻或阻止液体的外渗及疼痛反应，缓解血管痉挛，改善缺血缺氧状态，有利于渗出物的吸收，减轻局部损伤;如处理不及时，超过24h多不能恢复;对已发生局部缺血，严禁使用热敷，因热敷可使局部组织温度升高、代谢加快、氧耗增加，可加重组织坏死。
(3) 急性肾功能衰竭处理
甘露醇引起急性肾功能衰竭发生率并不高，通过观察并记录尿量、尿的颜色，监测尿常规、肾功能，能及时发现肾功能损害。经维持水电解质平衡、联合速尿、甘油果糖应用，一般预后良好。如发生较重肾功能损害，可予床旁持续肾脏替代治疗或行血液透析治疗，可改善肾脏功能，同时加强原发脑部疾患治疗，以提高疗效。
